Twee doden na overdosis chemokuur
Twee patiënten die maandenlang een te hoge dosis chemokuur kregen zijn overleden. Het is nog niet duidelijk of zij door de te hoge dosis zijn overleden, meldt de Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR). De fabrikant had na eerdere incidenten in andere Europese landen de bijsluiter aangepast, maar wees apothekers daar niet op.
De twee kregen net als zes andere patiënten enkele maanden 15,6 procent meer van het medicijn tegen prostaatkanker dan de bedoeling. Dat kwam door een fout die al op de bijsluiter staat sinds het middel, carbazitaxel, halverwege vorig jaar in gebruik werd genomen. De zes andere patiënten hebben volgens de CMR niet onder de fout geleden. Alle acht patiënten werden behandeld in hetzelfde ziekenhuis.
In Finland zouden eerder vergelijkbare fouten zijn gemaakt. Dat was voor het Europees Geneesmiddelenbureau aanleiding om de fabrikant te vragen de bijsluiter aan te passen. Die heeft dat in februari gedaan, maar de fabrikant heeft de apothekers hier niet over geïnformeerd.
Het ging halverwege vorig jaar ook al mis in Spanje. Daarop werden apothekers in Spanje gewaarschuwd, maar die waarschuwing kwam niet bij de fabrikant in Nederland terecht. Begin deze maand heeft de CMR een waarschuwing verspreid onder ziekenhuisapothekers. De fabrikant is bij ziekenhuizen nagegaan hoe zij het middel klaarmaken. Daarop bleek dat het middel in nog eens twaalf ziekenhuizen verkeerd werd bereid.
Het meldpunt raadt alle ziekenhuizen aan na te gaan hoe zij het middel klaarmaken. Fabrikanten zouden zorgverleners op de fouten in de bijsluiter moeten wijzen.
Binnenkort overleggen onder meer de fabrikant, Sanofi-aventis, de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers over hoe herhaling kan worden voorkomen.
