Twenteborg is schuldig aan fatale brand
De brand en het overlijden waren volgens de inspectie 'vermijdbaar'. Door slecht onderhoud van de anesthesiezuil, waarin medische gassen, perslucht en afzuiging van vocht en gassen zijn gebundeld, was de kans dat er brand kon uitbreken 'onverantwoord' groot. Het ziekenhuis was daarnaast onvoldoende voorbereid op brand in het OK-complex en er is ondeskundig personeel ingezet.
Het overlijden van de patiënte had volgens de IGZ, toen de brand eenmaal was uitgebroken, niet voorkomen kunnen worden. De inspectie ziet geen reden om aangifte te doen tegen de individuele medewerkers van het ziekenhuis, omdat het een collectief falen van het ziekenhuis betreft.