Inspectie constateert fout op fout rond begeleiding dader metromoord

Het Openbaar Ministerie, de reclassering, de gevangenis in Vught en de psychiatrische kliniek van het AMC; allemaal gingen ze in de fout gedurende de begeleiding van Philip O., de psychiatrische patiënt die in de zomer van 2017 tijdens zijn proefverlof de 38-jarige Joost Wolters doodstak, een willekeurige passagier van metro 53. Dat blijkt uit een vandaag gepubliceerd onderzoek van de Inspectie Justitie en Veiligheid.

Het onderzoek van de Inspectie volgde op een reconstructie van AT5 en de Volkskrant naar de levensloop van de schizofrene Philip O. Uit die gezamenlijke reconstructie bleek in 2018 dat in twaalf jaar tijd vele, ernstige inschattingsfouten zijn gemaakt. De Inspectie Justitie en Veiligheid bevestigt dit beeld.

De onderzoekers namen het handelen van dertien instanties onder de loep en reconstrueerden de levensloop van Philip O. vanaf 2005. Uit het rapport van de Inspectie rijst een beeld dat overheidsdiensten en hulpverleners langs elkaar heen werkten, waardoor een gebrek aan regie ontstond. Bovendien is op cruciale momenten niet ingegrepen, terwijl dat wel had gekund en gemoeten.

Zo heeft het Openbaar Ministerie (OM) geblunderd met het niet ten uitvoer leggen van een PIJ-maatregel (jeugd-tbs) die door de rechtbank aan Philip O. was opgelegd toen hij op zijn zestiende een leeftijdsgenootje neerstak tijdens een ruzie. Hij wist die jeugd-tbs te ontlopen door naar het buitenland te verhuizen. De Inspectie schrijft daarover: 'Hoewel hij op het moment van terugkomst in Nederland geen minderjarige meer was, was het toen nog steeds mogelijk de PIJ-maatregel ten uitvoer te leggen. Omdat hij niet is gesignaleerd voor zijn PIJ-maatregel is hij hier echter niet voor aangehouden bij terugkomst in Nederland op 10 juli 2015.'

Een paar maanden nadat Philip O. terug was in Nederland vernielde hij een politievoertuig en pleegde hij een gewapende overval op een tankstation. De man verscheen opnieuw voor de rechter, maar ook hier ging het OM voorbij aan de door hen nooit uitgevoerde PIJ-maatregel.

'Na zijn terugkomst in Nederland kwam Philip O. opnieuw meerdere keren met justitiële organisaties in aanraking. De inspectie concludeert dat de PIJ-maatregel niet ten uitvoer is gelegd terwijl dat wel had gekund en gemoeten.'

O. werd in 2016 tijdens de rechtszaak over de gewapende overval op het tankstation onderzocht in het Pieter Baan Centrum. Daar weigerde hij mee te werken aan onderzoek naar zijn geestesgesteldheid. In die rapportage stond opmerkelijk genoeg wel vermeld dat de jeugd-tbs van Philip O. nooit is uitgevoerd. Toch speelde het OM daar niet op in. De Inspectie concludeert dat uit het strafblad van O. niet viel op te maken of zijn PIJ-maatregel was gestart en nog liep of dat hij nog niet was gestart.

Zijn strafblad klopte sowieso al niet, omdat door een 'technische fout' verschillende straffen ontbraken. Zo kon het gebeuren dat justitie, maar ook de rechtbank in Nederland niet wisten dat O. in de jaren daarvoor in Engeland was veroordeeld voor bijvoorbeeld diefstal met geweld, waarbij iemand zwaargewond raakte. De technische fout leidde ertoe dat de rechtbank hem in 2016 veroordeelde op basis van een incompleet dossier. Philip O. kreeg twee jaar gevangenisstraf.

Die technische fout werd overigens pas ontdekt en rechtgezet nadat AT5 en De Volkskrant in 2018 contact zochten met de Britse autoriteiten en daarover publiceerden.

Volgens de Inspectie Justitie en Veiligheid ging het ook mis in de Penitentiaire Inrichting (PI) in Vught, waar Philip O. zijn straf uitzat voor de gewapende overval op het tankstation. De Inspectie: 'De laatste fase van de detentie, de voorbereiding en de invulling van de voorwaardelijke invrijheidstelling van Philip O. hebben onvoldoende bijgedragen aan een verantwoorde terugkeer in de maatschappij.'

Zo verwachtte de gevangenis in Vught dat Philip O. behandeling en begeleiding (inclusief medicatie) nodig zou hebben als hij voorwaardelijk vrij zou komen na het uitzitten van tweederde van zijn straf. De gevangenis verwachtte dat Philip O. bij onvoldoende ondersteuning en het niet innemen van zijn medicatie psychisch zou kunnen ontsporen, met alle gevolgen van dien.

De gevangenis probeerde hem daarom in een forensische kliniek te plaatsen, maar die wilde O. niet opnemen, omdat de tijd die nog restte voordat hij definitief vrij kwam, te kort was voor het starten van een zinvolle behandeling.

En dus adviseerde de gevangenis in Vught om O. dan maar een ambulante behandeling op te leggen in plaats van een klinische behandeling, een opname in een kliniek. De Inspectie noemt dat advies ‘opmerkelijk’ en ‘niet navolgbaar’ gezien de risico’s die door de gevangenis zelf werden geschetst. 'Het is de Inspectie niet gebleken dat de PI Vught de verschillende mogelijkheden voor de voorwaardelijke invrijheidstelling bewust en zorgvuldig heeft overwogen en op basis daarvan het meest passende traject heeft geadviseerd met inachtneming van de problematiek van Philip O. en gesignaleerde risico’s.'

Naast het OM en de gevangenis in Vught ging het volgens de Inspectie ook mis bij de psychiatrische afdeling van het AMC (nu Amsterdam UMC).

De Inspectie beschrijft hoe Philip O. na zijn voorwaardelijke invrijheidstelling op 28 februari 2017 door wachtlijsten tussen wal en schip belandde. Buiten de muren van de gevangenis ging het bergafwaarts met O. Een paar maanden later kwam hij met zijn moeder terecht bij de GGD. Daar werd besloten dat hij gedwongen moest worden opgenomen, omdat O. een gevaar vormde voor zichzelf en zijn omgeving, nadat hij zijn moeder had bedreigd.

Met behulp van een rechterlijke machtiging kon O. gedwongen worden opgenomen op de psychiatrische afdeling van het AMC. Op dat moment zat hij echter ook nog in een strafrechtelijk traject, omdat hij nog in zijn proeftijd liep van zijn laatste celstraf. Daar ging het volgens de Inspectie ook fout, omdat de proeftijd werd onderbroken, O. in de verkeerde kliniek werd geplaatst en instanties niet wisten wie op dat moment verantwoordelijkheid droeg over Philip O. De inspectie concludeert: 'Bij het AMC en de Reclassering was de verantwoordelijkheidsverdeling onduidelijk toen de civiele maatregel werd opgelegd tijdens de voorwaardelijke invrijheidstelling van Philip O. Er was in beperkte mate sprake van contact en informatiedeling in beide trajecten. Daarnaast was het AMC als zorgaanbieder niet bekend met justitiële organisaties en procedures en wist om die reden niet juiste weg te bewandelen.'

Al snel werd duidelijk dat Philip O. in de verkeerde kliniek terecht kwam. De afdeling psychiatrie van het AMC was niet toegespitst op gewelddadige delinquenten met een psychische stoornis. Het ziekenhuis had bovendien niet de beschikking over het volledige justitiële verleden van O.

In het AMC pleegde O. opnieuw een strafbaar feit: hij gooide een beker met heet water richting een verpleegkundige. De medewerker deed aangifte en het AMC had de hoop dat O. alsnog kon worden overgeplaatst naar een forensische kliniek. De Inspectie stelt dat het AMC op dat moment contact had moeten zoeken met het Openbaar Ministerie om de zaak in een stroomversnelling te krijgen. Dat gebeurde niet. De aangifte werd niet opgepakt.

Volgens de Inspectie heeft het AMC zich bovendien maar ten dele ingespannen om Philip O. op een andere plek te krijgen. Daarnaast heeft het ziekenhuis geen contact gezocht met een specifieke officier van het OM en heeft het AMC geen advies ingewonnen bij de reclassering met betrekking tot de verlofregeling van Philip O. De Inspectie schrijft: 'Er heeft tussen het AMC en de reclassering geen afstemming plaatsgevonden. Zo hebben ze niet met elkaar gesproken over het toekennen van verlof aan Philip O.'

Eerder oordeelde de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) al ‘dat het snel verruimende verlofbeleid moeilijk in overeenstemming kon worden gezien met het toestandsbeeld van Philip O. Dit ook gezien de stellingname van het AMC dat zijn problematiek te zwaar was voor de setting op de betreffende afdeling.’

Gedurende zijn gedwongen opname in het AMC keerde Philip O. meerdere keren te laat terug van onbegeleid verlof. Het ziekenhuis meldde dat bij de politie en O. werd in het opsporingssysteem gesignaleerd met de classificatie 'hoogste gevaar'. Dit houdt volgens de Inspectie in dat het AMC aan het Openbaar Ministerie kon vragen om Philip O. actief op te sporen, omdat hij potentieel gevaarlijk was. Er is daarover geen contact geweest, zo concludeert de Inspectie.

Ook op 27 juli mocht de psychiatrisch patiënt wederom een paar uur met onbegeleid verlof. Die dag pakte de ernstige verwarde O. metro 53 en stak hij Joost Wolters, een volstrekt willekeurig slachtoffer, meerdere keren met een mes. De pas vader geworden Joost overleed vrijwel meteen aan zijn verwondingen.