Moord in gevangenis was te voorkomen
Volgens de inspectie was de activiteitenbegeleidster slecht voorgelicht en opgeleid om met gedetineerden op de Beveiligde Individuele Begeleiding Afdeling te werken, een tekortkoming van Justitie. Daarnaast waren de afspraken over het toezicht op Hofmans werkplek 'onhelder' en de inrichting ervan 'ronduit slecht'.
De inspectie stelt in het rapport dat het departement de Arbeidsomstandighedenwet heeft overtreden en wil dat het ministerie er alles aan doet om de kans op dergelijke zaken te minimaliseren.
Ook in de Marwei was veel mis. Er was vrijwel geen toezicht op de vrouw en de gedetineerden, ramen waren dichtgeplakt en kasten belemmerden het zicht. In die ruimte was de begeleidster met haar latere moordenaar, een gestoorde gedetineerde, aan het werk. Soms zat ze zelfs met vijf gedetineerden in de ruimte vol met gereedschap. Ze werd uiteindelijk met een hamer en een beitel om het leven gebracht.