Obesitas wordt een steeds groter probleem
Obesitas is uitgegroeid tot een van de grootste gezondheidsuitdagingen van deze eeuw. Wereldwijd kampt een toenemend aantal mensen met overgewicht of obesitas en in Nederland lijkt de situatie dezelfde kant op te gaan.
Volgens het RIVM (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu) neemt obesitas in alle leeftijdsgroepen toe, maar opvallend is de groei in jongere generaties. Bijna 40 procent van de jongvolwassenen in Nederland heeft overgewicht, terwijl dit in 1990 nog rond de 17 procent lag. Als deze trend doorzet, voorspelt het RIVM dat van de volwassenen, zowel jong als oud, in 2050 twee derde te zwaar zal zijn, met als gevolg een steeds zwaardere belasting van de medische zorg en steeds verder toenemende maatschappelijke kosten die daarmee gepaard gaan.
Obesitas wordt vaak in één adem genoemd met een ongezonde leefstijl. Dat is deels terecht, omdat een ongezond eetpatroon en te weinig beweging de belangrijkste oorzaken zijn van extra kilo’s. Maar obesitas is ook een complex geheel van biologische, psychologische en sociaaleconomische factoren en dat maakt het probleem een stuk ingewikkelder. De veelgehoorde oplossing ‘vreet gewoon minder en ga sporten, vetklep’ doet geen recht aan de veelzijdigheid van het probleem.
Nieuwe inzichten zwengelen de discussie aan over hoe we in Nederland en wereldwijd omgaan met preventie, diagnose en behandeling van obesitas. Wetenschappers en zorgprofessionals zetten hun schouders eronder om te zorgen dat obesitas niet alleen maar wordt bestreden met quickfix-oplossingen als afslankmedicatie, maar juist met holistische, duurzame aanpakken. Ze benadrukken constant dat obesitas moet worden gezien als een ziekte, net als hart- en vaatziekten of diabetes, in plaats van slechts een verwijtbare kwestie van ‘eigen schuld, dikke bult’.
Al in de oudheid werd overgewicht vaak geassocieerd met welvaart, maar dan nog in positieve zin. In periodes en regio’s waarin voedsel schaars was, was een stevige lichaamsbouw een teken van status. Pas de laatste decennia is obesitas in de beeldvorming verworden tot wat het daadwerkelijk is: een belangrijke oorzaak van niet zelden levensbedreigende, chronische ziekten. De toegenomen welvaart, technologische ontwikkelingen en veranderde eet- en werkomstandigheden hebben geleid tot wat wel een ‘obesogene samenleving’ wordt genoemd.
Oorzaken
Op allerlei plaatsen, duiken verleidelijke voedingsmiddelen op, rijk aan zout, vet en suikers en heel gemakkelijk verkrijgbaar. Hierdoor is het voor velen, ondanks goede voornemens, erg moeilijk om gezond te leven. De Nederlandse overheid heeft in haar beleid de afgelopen jaren wel enige stappen gezet om een gezonder voedingsaanbod te stimuleren, maar de praktijk blijft weerbarstig. Zo is in sommige supermarkten maar liefst 80 procent van het voedselaanbod ongezond en leidt reclame voor fastfood en frisdranken, zowel in de fysieke als de digitale wereld, tot voortdurende verleidingen.
Bovendien is de Nederlandse bevolking minder gaan bewegen. De brede beschikbaarheid van de auto en andere gemakken van de moderne tijd hebben ervoor gezorgd dat veel mensen nauwelijks nog actief hoeven te zijn om hun dagelijkse doelen te bereiken. Er zijn talloze initiatieven die proberen om inwoners te stimuleren meer te bewegen, maar het blijkt moeilijk om echt effect te sorteren. Fietspaden en wandelroutes worden weliswaar aangelegd, maar het gemak van de snelle hap en de drang om te multitasken leiden ertoe dat mensen vaak geen tijd vinden voor een extra blokje om of anderszins effectief met hun gezondheid bezig te zijn.
De BMI
Een belangrijk keerpunt in hoe we obesitas zijn gaan definiëren, kwam met de introductie van de Body Mass Index (BMI). Hoewel deze maat in de praktijk veel wordt gebruikt en een indicatie geeft of iemand te zwaar is, biedt hij slechts een beperkte blik. Lange tijd werd obesitas namelijk gedefinieerd als een BMI van 30 of hoger, los van verdere gezondheidskenmerken. Maar wat als iemand extreem gespierd is, of juist vooral rond de buik vet opbouwt? De BMI maakt geen onderscheid tussen vet en spiermassa en houdt ook geen rekening met vetverdeling over het lichaam.
De BMI is een relatief simpele formule: deel het lichaamsgewicht (in kilogram) door de lengte in het kwadraat (in meters). Komt het resultaat uit op 25 of meer, dan is er sprake van overgewicht. Vanaf 30 spreekt men officieel van obesitas. Het grote voordeel van de BMI is dat je er niet veel gegevens voor nodig hebt. Met een weegschaal en een meetlint kan vrijwel iedereen een indicatie krijgen of het lichaamsgewicht in de gaten moet worden gehouden.
Toch is deze maat dus te grof voor de complexe werkelijkheid. Neem een voorbeeldpersoon met een gespierd lichaam, zoals een bodybuilder. Die kan gemakkelijk een BMI van 30 of hoger hebben, maar in werkelijkheid graatmager zijn. Aan de andere kant zijn er mensen met een zogenaamde normale of slechts licht verhoogde BMI, bij wie de vetverdeling extreem ongunstig is en die daardoor toch een aanzienlijk verhoogd risico lopen op aandoeningen zoals hart- en vaatziekten en diabetes type 2. Buikvet is in dat opzicht berucht: vetophoping rond de organen kan een chronische, laaggradige ontsteking veroorzaken die constant tal van ziektes in de hand werkt.
Een nieuwe definitie
In maart 2022 werd het initiatief genomen voor een nieuwe commissie onder leiding van Francesco Rubino van King’s College London, met als doel de definitie en diagnostische criteria van obesitas opnieuw te onderzoeken. Deze week publiceerde The Lancet Diabetes & Endocrinology de resultaten van deze zogeheten Commission, waarin 58 internationale experts uit alle werelddelen deelnamen.
Deze experts pleiten voor een nieuwe indeling: ze willen overgewicht en obesitas niet alleen vaststellen aan de hand van de BMI, maar ook rekening houden met de mate waarin het vetweefsel al schade veroorzaakt en in hoeverre organen en dagelijkse activiteiten worden beperkt door het overgewicht. Deze ‘klinische obesitas’, zo stellen ze, is een chronische aandoening op zichzelf en mag niet alleen worden weggezet als ‘risicofactor’. Tegelijkertijd zien ze een categorie ‘preklinische obesitas’, waarbij iemand wel een overtollige hoeveelheid vetweefsel heeft, maar nog geen orgaanschade heeft of beperkingen in het dagelijks leven ervaart.
Klinische obesitas duidt op een situatie waarin het lichaam écht ziek is, bijvoorbeeld door hart- en vaatproblemen, hoge bloeddruk, gewrichtsklachten of depressie die direct samenhangen met de vetmassa. In dat geval is een grondige medische behandeling op zijn plaats, zoals medicatie of zelfs bariatrische chirurgie (bijvoorbeeld een maagverkleining). Voorstanders van de nieuwe definitie hopen dat het stigma rond obesitas zo afneemt en dat patiënten eerder hulp krijgen, ook als hun BMI officieel onder de 30 ligt, maar hun gezondheid toch is aangetast.
Deze nieuwe definitie doet meer recht aan de diversiteit onder mensen met obesitas. Iemand met een BMI van 28 kan dus al ‘klinische obesitas’ hebben als er hoge bloeddruk, chronische ontstekingen in vetophopingen of gewrichtsproblemen optreden, terwijl iemand met een BMI van 35 misschien wél overgewicht heeft, maar (voorlopig) geen merkbare orgaanschade. De commissie hoopt hiermee een stap te zetten naar een betere, gepersonaliseerde zorg, waarin niet langer alleen de weegschaal de beslissende factor is.
Gevolgen
De term obesitas klinkt in de volksmond vaak als ‘een paar kilo’s extra’, maar in werkelijkheid hebben de gevolgen van obesitas verstrekkende impact op zowel lichaam als geest. Een van de meest zichtbare gevolgen is dat mensen met obesitas vaak last krijgen van hun gewrichten, voornamelijk knieën en heupen. Het extra gewicht zet druk op deze gewrichten, met artrose en pijn als resultaat. Daarnaast zijn hart- en vaatziekten sterk gerelateerd aan obesitas. Buikvet produceert allerlei schadelijke stoffen die ontstekingen bevorderen, de bloeddruk verhogen en de bloedvaten beschadigen.
Suikerziekte (diabetes type 2) is eveneens nauw verbonden met overgewicht: hoe meer vetmassa er in het lichaam aanwezig is, hoe moeilijker het is om de bloedsuikerspiegel in balans te houden. Het lichaam wordt minder gevoelig voor insuline, waardoor er uiteindelijk insulineresistentie ontstaat. Diabetes type 2 kan leiden tot diverse complicaties, zoals nieraandoeningen, slechtziendheid en hartproblemen.
Ook is er een verband tussen obesitas en bepaalde vormen van kanker, zoals darmkanker, borstkanker en alvleesklierkanker. Daarbovenop komen nog talloze andere aandoeningen, waaronder slaapapneu, leververvetting, vruchtbaarheidsproblemen en ademhalingsproblemen. Het is ook allang bekend dat mensen met obesitas een hogere kans hebben op psychische klachten, zoals depressie, angststoornissen en een negatief zelfbeeld. Veel patiënten ervaren stigma en beschuldigingen dat ze ‘lui’ zouden zijn of ‘geen discipline’ zouden hebben. Dit sociale aspect vergroot het risico op een vicieuze cirkel waarin mensen hun toevlucht zoeken in ongezond eetgedrag, waardoor het probleem verergert.
Een complex geheel
Er is een duidelijk verband tussen obesitas en sociaaleconomische factoren. In buurten waar de inkomens laag zijn, komt obesitas aanzienlijk vaker voor. Onderzoek van het Erasmus MC en het Amsterdam UMC liet zien dat ongunstige omgevingsfactoren zoals een ongezond voedselaanbod, beperkte sport- en beweegmogelijkheden en een gebrek aan kennis of (financiële) middelen rond gezonde voeding een belangrijke rol spelen bij de ontwikkeling en instandhouding van obesitas. Deze wijken worden geplaagd door bovengemiddeld veel stress, verminderde toegang tot zorg, weinig sociale steun en een negatieve spiraal van ongelijke kansen die het aanpassen van leefstijl belemmert.
Hoewel er in de wetenschap en in het maatschappelijke debat steeds meer erkend wordt dat obesitas een complexe, chronische ziekte is, is het scala aan behandelmogelijkheden nog beperkt en versnipperd. Zo wijzen veel experts erop dat de reguliere zorg, met name in de huisartsen- en ziekenhuispraktijk, niet altijd voldoende kennis, tijd of middelen heeft om mensen met obesitas effectief te begeleiden. Artsen en verpleegkundigen kunnen de onderliggende oorzaken, zoals stress, medicijngebruik, slaapgebrek of mentale problemen, niet altijd adequaat behandelen. Er bestaat bovendien nog steeds de neiging om te zeggen: “Val eerst maar eens af met leefstijladviezen.”
Die leefstijlinterventies zijn weliswaar nuttig en nodig, maar blijken in de praktijk vaak niet duurzaam. Iemand kan tijdelijk wat kilo’s kwijtraken, maar wanneer de begeleiding stopt en dezelfde omgeving en gewoontes blijven, komen de kilo’s vaak weer terug. Daarnaast ervaren veel patiënten een gebrekkige samenwerking tussen professionals: het is niet ongewoon dat een diëtist, een psycholoog en een fysiotherapeut elk op hun eigen eiland opereren. Patiënten verdwalen gemakkelijk in het doolhof van zorgaanbieders en hulpverlening, waardoor een echte totaalaanpak achterwege blijft.
Erkenning als ziekte
De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en ook de Gezondheidsraad in Nederland beschouwen obesitas inmiddels als een chronische ziekte op zich. Toch is die erkenning in het beleid en de praktijk niet overal terug te zien. Het stempel ‘ziekte’ zou betekenen dat mensen een strikt recht hebben op vergoeding voor hun behandelingen, wat gezien het grote aantal mensen met obesitas grote financiële consequenties zou hebben voor verzekeraars en de zorg en uiteindelijk voor de belastingbetaler. Toch zou dat op de langere termijn juist kosten voorkomen.
Liesbeth van Rossum, internist en hoogleraar obesitas aan het Erasmus MC, benoemt vaak dat ‘obesitas een ziekte is van ziek vetweefsel’. Door de laaggradige ontsteking raken hormonale en stofwisselingsprocessen chronisch verstoord, waardoor gewichtsverlies lastiger wordt dan veel mensen denken. “Eigen schuld, dikke bult” is dan niet alleen kortzichtig, maar zelfs contraproductief, want het vergroot de schaamte en de drempel om hulp te zoeken en zonder professionele hulp genezen van obesitas is bijna onmogelijk.
Aanpak
Als we obesitas willen stoppen of in elk geval afremmen, moeten we inzetten op een breder preventiebeleid. Dat betekent onder meer dat de overheid aan de slag moet met ongezonde voedselomgevingen, marketing en prijsprikkels. Zo pleiten veel wetenschappers voor het invoeren van een suikertaks, die bijvoorbeeld in het Verenigd Koninkrijk en andere landen al bestaat. Een hogere belasting op suikerhoudende dranken zou de consumptie kunnen verminderen en tegelijkertijd geld kunnen vrijmaken voor gezondheidsprogramma’s.
De roep om btw-verlaging of zelfs afschaffing op groente en fruit klinkt steeds luider. In bepaalde Nederlandse gemeenten is al geëxperimenteerd met projecten om supermarkten te stimuleren het aanbod gezonder te maken, zoals het verminderen van suiker in frisdranken of het aanbieden van verse producten tegen lagere prijzen. Uit evaluaties blijkt dat deze kleine stapjes helpen, maar vaak nog te kleinschalig zijn om de landelijke trend te doorbreken.
De nieuwe definitie maakt duidelijk dat lang niet alle mensen met overgewicht meteen volledige medische trajecten nodig hebben, maar het onderstreept wél de noodzaak om vroeg in te grijpen. Dat betekent dat zorgverleners zouden moeten beschikken over richtlijnen die helpen te bepalen wanneer iemand slechts overgewicht heeft en wanneer het écht gaat om preklinische obesitas. Het meten van buikomtrek of de verhouding tussen taille en heupen is hierbij een eenvoudige eerste stap. Ook bloedwaarden en andere gezondheidsparameters kunnen helpen om risicoprofielen op te stellen.
Nieuwe medicatie, zoals semaglutide (onder meer verkocht onder de merknamen Ozempic of Wegovy), krijgt de laatste tijd veel aandacht. Hoewel deze middelen een gewichtsreductie kunnen bewerkstelligen, zitten er ook haken en ogen aan. De medicijnen zijn duur en moeten meestal langdurig, vaak levenslang, worden gebruikt. Daarnaast heerst er de vrees dat het als ‘quick fix’ wordt ingezet voor mensen die feitelijk niet ziek zijn. Voor mensen met ernstige klinische obesitas kan medicatie echter uitkomst bieden, zeker in combinatie met leefstijlbegeleiding.
Maagverkleiningen en andere bariatrische ingrepen zijn dan weer bewezen effectief voor hardnekkige gevallen, maar hebben ook risico’s en vereisen intensieve nazorg. Het Zorginstituut Nederland weegt voortdurend af welke behandelingen vergoed kunnen worden. Uit kosteneffectiviteitsanalyse blijkt dat het verstrekken van medicatie aan een grote groep kostbaar is, maar dat obesitas en de bijbehorende ziektes op de lange termijn ook enorme kosten met zich meebrengen.
Een veelgehoorde klacht is dat de zorg voor obesitas versnipperd is. Een effectieve behandeling vereist samenwerking tussen huisarts, diëtist, fysiotherapeut, psycholoog en eventueel medisch specialisten. Dit kan gestalte krijgen in multidisciplinaire teams. In sommige ziekenhuizen en gezondheidscentra bestaan deze al, maar landelijk moet dit volgens experts veel beter worden uitgerold.
Tegenwerking door individu, industrie en politiek
Net als bij roken of alcohol hebben de overheid en de industrie allebei een rol te spelen in de aanpak van ongezond voedsel. Aan de ene kant heeft de overheid regelgeving en fiscaliteit in de hand, aan de andere kant houden bedrijven de sleutel van productontwikkeling en marketing in handen. Een deel van de experts acht daarom een vorm van convenant of bindende afspraken nodig, waarin bedrijven zich verplichten hun voedsel minder calorierijk en gezonder te maken. Zonder druk en incentives blijven bedrijven natuurlijk op zoek naar omzet en winst, wat ten koste zal blijven gaan van de volksgezondheid.
Toch blijft er sprake van hardnekkige maatschappelijke, economische en politieke tegenwerking. Veel mensen verafschuwen elke vorm van overheidsbemoeienis bij voedingskeuzes. De voedingsmiddelenindustrie, van de supermarkt tot de fastfoodbedrijven, heeft een groot belang bij het in stand houden van ongezonde eetgewoontes en in de politiek deinzen diverse partijen er niet voor terug om vooral die commerciële belangen te dienen en voor electoraal gewin te gaan door te pleiten voor consumentenvrijheid en tegen wat zij ‘betutteling’ noemen.
Op de lange termijn draait niet alleen het aan overgewicht lijdende individu daarvoor op, maar de hele maatschappij. Op dit moment is overgewicht al een forse kostenpost, maar als in 2050 inderdaad twee derde van de bevolking overgewicht heeft, dan zullen de maatschappelijke kosten daarvan ongekend zijn.