OM eist geldboete voor nalatige GGzE instelling
“Janneke, een 29-jarige vrouw in de bloei van haar leven, is er niet meer. Op 25 april 2013 werd zij opgenomen op de afdeling spoedeisende psychiatrie van de GGzE in Eindhoven, exact een maand later overleed zij daar. De oorzaak? Een hartspierontsteking ten gevolge van de medicatie. Een zeldzame, maar risicovolle bijwerking, die in alle bijsluiters en protocollen over dat medicijn vermeld staat. Deze bijwerking is niet onderkend en onbehandeld gebleven, met de dood van de vrouw tot gevolg,” zo opende de officier van justitie gisteren haar betoog.
Het Openbaar Ministerie houdt de Stichting Geïntegreerde Geestelijke Gezondheidszorg Eindhoven als rechtspersoon verantwoordelijk voor haar overlijden en legt dood door schuld ten laste. De instelling is nalatig geweest en heeft in strijd gehandeld met de zorgvuldigheidseisen en heeft niet in de voorwaarden voor verantwoorde zorg voorzien. Daarvoor eist het OM een geldboete van 25.000 euro onvoorwaardelijk.
Waarom de instelling vervolgen en niet de betrokken artsen en verpleegkundigen? De officier van justitie is daar helder over: “Er hebben verschillende mensen fouten gemaakt. Die fouten afzonderlijk geven onvoldoende basis de betrokken natuurlijke personen te vervolgen, bovendien zijn zij via het tuchtrecht al berispt of gewaarschuwd. Maar over de volle breedte van de organisatie zijn fouten gemaakt; niet alleen medisch, maar ook verzorgend, in de supervisie en in de werkdruk, terwijl de organisatie een high care unit had en zich voorstond op het leveren van zeer goede zorg. Deze fouten op alle niveaus zijn tezamen naar het oordeel van het OM zeker voldoende ten aanzien van de organisatie, waarbinnen al deze individuen de ruimte hebben gekregen slecht werk te leveren.” Hiermee is de strafrechtelijke grens voor het OM duidelijk overschreden en dat geeft aanleiding om de instelling te vervolgen.
Janneke werd vrijwillig opgenomen, zij leed aan een psychotische stoornis en er was besloten van medicatie te wisselen in verband met het toenemend aantal psychoses. Om de overgang te begeleiden was een klinische opname noodzakelijk, af-en opbouw brengt de nodige risico’s met zich mee en moet daarom onder begeleiding. En in de instelling is vervolgens fout op fout gestapeld. Er werd niet adequaat op signalen van haar gereageerd, er werd te veel overgelaten aan de arts in opleiding, het medisch dossier werd onvoldoende bijgehouden, de communicatie tussen medisch en verplegend personeel liet te wensen over. De lichamelijke gesteldheid werd slecht gecontroleerd, er is nagelaten een specialist in te roepen en signalen van de familie die hun zorgen uitten over haar gezondheid, werden onvoldoende serieus genomen. Uiteindelijk is zij overleden aan een hartspierontsteking, een bekende bijwerking van de medicatie.
“Hoewel natuurlijk geen enkele strafoplegging goed kan maken wat hier zo vreselijk is misgegaan, biedt het feit dat de instelling zich voor de rechter moet verantwoorden enige genoegdoening richting de nabestaanden van de jonge vrouw. Erkenning voor wat haar en hen is aangedaan. Erkenning die zij vooralsnog niet of nauwelijks hebben gekregen,” vervolgde de officier haar betoog.
Het OM hoopt met de vervolging van de GGzE ook een signaal af te geven aan andere zorginstellingen dat ook zij, als rechtspersoon, een grote verantwoordelijkheid jegens patiënten hebben en moeten nemen. Dus niet slechts een papieren werkelijkheid van protocollen en kwaliteitseisen.
De rechtbank doet 24 april uitspraak.
