In naam van de volksgezondheid: kan het wat gelijker?

Rutte noemt het een Duivels Dilemma, maar de zwaarste keuze is mogelijk al helemaal aan het begin van de corona-uitbraak gemaakt door een lockdown af te kondigen. Daarmee zijn levens bespaard, maar zijn naar verwachting ook de levens van vele anderen ingekort. Want aan de financiële problemen waar mensen nu in verzeild raken hangt een negatieve prognose. Het werkelijke dilemma komt dan pas aan het licht in maart 2021: hoe gaan we om met deze keuze voor de lange termijn?

Rijker, maar niet gelijker

In augustus waarschuwt het CPB voor de financiële klappen die nog gaan komen door de corona-uitbraak. Hoewel Nederland de afgelopen jaren een economische groei ervoer, zijn financiële problemen voor veel huishoudens niet opgelost. Waar in 2015 rond de 22 procent van de huishoudens in Nederland aangaf betalingsproblemen te hebben, lag dit percentage in 2018 op 32 procent. En terwijl de inkomensongelijkheid de afgelopen jaren afnam, groeide de vermogensongelijkheid. Zo bezat in 2017 tien procent van de rijkste huishoudens 64 procent van het totaal nationale vermogen. Ondanks dat deze cijfers omtrent het berekenen van ongelijkheid multi-interpretabel zijn, staat duidelijk vast dat één op de 10 huishoudens in Nederland hun woonlasten als een zware last ervaren. En deze cijfers stammen uit het pre-corona tijdperk. Dat laat weinig aan de verbeelding over hoe ongelijkheid en armoede zich gaat vormen in de komende jaren.

De onzichtbare gevolgen

Naast de verschrikkelijke verliezen van personen die ons lief zijn, zowel aan de directe gevolgen van COVID-19, als de zogenaamde verborgen coronadoden, is er nog een grote groep die gebukt gaat onder de pandemie: de onzichtbare groep kwetsbaren voor corona, kwetsbaar vanwege hun financiële positie. In de afgelopen decennia is evident geworden dat er een verband bestaat tussen armoede en gezondheid. Dit verband komt tot uitingen op verschillende manieren, bijvoorbeeld bij directe beslissingen en bij neurologische aanleg van kinderen. De effecten van armoede zijn dan enorm. De Volkskrant rapporteerde recent dat dit er zelfs voor zorgt dat mensen die in armoede leven gemiddeld 6 jaar korter leven. Wat betekent corona voor deze groep en wat zijn eventuele oplossingen?

'Aan het begin van de coronacrisis is er een keuze voor ons gemaakt over wiens leven het meest waardevol is. Het was kortetermijndenken,' zegt Eva Jacobs, jurist en onderzoeker, en voormalig projectleider bij het CAK. 'Daarin is gekozen om het leven van een aantal mensen te verlengen, maar daarmee ook om het leven van anderen mensen te verkorten.' Jacobs doelt hiermee op de gevolgen van armoede op de gezondheid, zoals ook blijkt uit de eerder genoemde onderzoeken. 'De coronaregels raken iedereen, maar met name een armer gedeelte van de Nederlandse bevolking, welke al op nul-uren contracten werken, in de bouw en horeca werken, in call centra werken, of mensen die moeilijk kunnen overstappen naar andere posities. Er is een grote groep mensen die zich al in een zeer kwetsbare positie bevonden en die geen buffer hebben om dit soort klappen op te vangen. Bij mensen bij wie het water al tot de lippen stond, is het nu overstroomd. Daarin hebben we duidelijk gekozen om voor een medische kwetsbare groep op te staan en ouderen te redden, maar we hebben de impact op de gezondheidstoestand van deze mensen niet in overweging genomen, en hen jaren van hun leven laten inleveren.' Jacobs waarschuwt daarmee voor de economische gevolgen voor vele huishoudens in Nederland en de daaraan te linken impact op hun gezondheid. Hoewel het nu te vroeg is om conclusies te kunnen trekken, baart deze situatie zorgen voor de lange termijn, gezien de relatie tussen economische situatie en gezondheid.

Daarmee benadrukt Jacobs dat er uiteraard voor de medisch kwetsbare en ouderen in de samenleving moet worden gezorgd, maar dat er weinig aandacht is geweest wat dit voor ons als samenleving betekent: 'Een schuld heeft enorme impact op de psychische en fysieke gezondheid van schuldenaars. De uitwerking daarvan zie je pas later en daar denk je eigenlijk niet aan. Iemand in een verzorgingstehuis of met een zwakke gezondheid, dat is tastbaar voor mensen, we kennen allemaal wel iemand in zo’n situatie. Maar zeggen dat een bepaald deel van de bevolking zodanig in de problemen komt dat zij 6 jaar korter zullen leven, dat is heel abstract. Hoe weet je dat? Wie zijn die mensen? Dat maakt het maatschappelijk debat daar over aangaan lastig.'

Het idee dat een schuldenaar een dergelijke situatie altijd over zichzelf heeft afgeroepen doorbreekt Jacobs al snel. 'Ook het idee van een wanbetaler is vaak foutief. De groep mensen die niet wil betalen is kleiner dan de groep die wel wil maar niet kán betalen. Dan kom je in benarde situaties terecht. Je gaat van salarisstrook tot salarisstrook leven. Daarbij komen psychische problemen kijken, die vervolgens vaak een fysieke uitwerking hebben, waardoor nog meer schulden worden gemaakt, en zo kom je in een moeilijk te doorbreken cirkel terecht.'

De oplossing?

Dat we nu een keuze hebben gemaakt is duidelijk. Mogelijk een verkeerde, maar toch, een keuze. En deze keuze heeft gevolgen waarvan we ons bewust moeten zijn, op de korte en op de lange termijn. Uiteindelijk zal er naar een oplossing toe moeten worden gewerkt voor de schuldenproblematiek, met of zonder corona. Echter, in het huidige systeem, zoals ook de Volkskrant laat zien, blijkt dat veel instanties langs elkaar heen werken. En hoewel een evaluatie van de wanbetalersregeling in de Zorgverzekeringswet laat zien dat deze samenwerking steeds beter loopt, zijn er nog wel een aantal hobbels te nemen voor zo’n samenwerking: 'De arts heeft contact met de specialisten maar niet met de schuldhulpverlener. Dat mag niet, en dat is ook logisch, maar de schuldhulpverlener weet dus niet wat voor een andere problematieken achter die schulden huist,' vertelt Eva. 'Ik kwam ze ook tegen, de situaties waarbij mensen schulden hadden, maar ook bekend waren bij belastingdienst of gemeente waar ze krediet hadden gekregen, en waar ze dan achteraf toch geen recht op bleken te hebben. Zij zijn dan ook bekend bij schuldhulp en bij maatschappelijk werkers. Dan zijn er drie instanties van dezelfde gemeente betrokken, maar de samenwerking ontbreekt. Daarbij zie je ook belangrijke indicaties over het hoofd om vroegtijdiger in te grijpen met de juiste vorm van hulp. Je zou naar een integrale aanpak moeten gaan. Schulden komen nooit alleen. Iets heeft dat veroorzaakt. Je wilt kunnen achterhalen hoe deze schuld tot stand is gekomen om zo ook tot een betere oplossing te komen en verdere problemen kunt voorkomen.'

Daarnaast kijkt Jacobs naar het sterke individualisme en gevoel van zelfredzaamheid in Nederland. 'Veel mensen kunnen dat, maar een grote groep kan dat niet. Dat is de groep die je wil benaderen en waarin ook de overheid moet helpen.' Het probleem? 'Niemand voelt zich daar verantwoordelijk voor', aldus Jacobs. 'Een overheid die aanstuurt op zelfredzaamheid creëert schaamte bij mensen bij wie dat niet lukt.' Dit maakt het belangrijk dat het narratief over die zelfredzaamheid wordt aangepast.
Bestuursvoorzitter van Menzis, Ruben Wenselaar, ziet een oplossing in het verplicht stellen van preventieprogramma’s. Dit gaat Jacobs te ver. 'Dat gaat in tegen de lichamelijke integriteit en vormt daarmee ook een hellend vlak. Waar trek je de scheidslijn? Dan kom je ook bij vragen terecht over het verplicht stellen van een prikpil voor verslaafde vrouwen, of mensen met een verstandelijke beperking, omdat dit kosten zou besparen*. Daar kun je je vraagtekens bij zetten. Daarbij, als men richting verplichte preventieprogramma’s wil werken, komt daar ook een verplichting vanuit de overheid bij kijken om die volksgezondheid te waarborgen.'

Toch kijkt Jacobs naar een hervorming van het verzekeringsstelsel, en dan 'niet zozeer het hervormen van het hele stelsel, maar vooral het oppakken van de verantwoordelijkheid voor de gezondheidszorg.' In haar laatste artikel schetst Jacobs dat in Nederland niemand echt verantwoordelijk is voor volksgezondheid. Zij pleit voor een nauwere samenwerking tussen zorgverzekeraars en zorgverleners op zowel lokaal, regionaal en nationaal niveau, waarbij gekeken kan worden welke programma’s wel en niet werken. 'We hebben momenteel diabetesprogramma’s in Nederland die zo werken. Die laten positieve resultaten zien. Deze programma’s zijn opgericht door huisartsen en zorgverleners. De diabeteszorg in Nederland is een van de beste ter wereld. Zo’n samenwerking kan dus wel, en is ook nog eens succesvol.'

En verder?

De zorgen rondom gezondheid en financiën blijven groot voor veel Nederlanders. Daarin bieden de maatregelen rondom corona weliswaar een mogelijkheid het virus tegen te gaan, maar zijn de onzichtbare volksgezondheidsrisico's mogelijk groter dan tot nu toe meegenomen: voor degenen bij wie het water tot de lippen kwam, was corona de druppel. Daarmee brengt COVID veel economische kosten. Met de kennis dat financiële problemen en schulden hand in hand gaan met gezondheidsklachten, zal COVID zich op de lange termijn vertalen naar een ander volksgezondsheidsvraagstuk.
Het jaar is inmiddels bijna voorbij en volgend jaar komt er weer een verkiezing aan. Daarbij zal ook gezondheid en economie een grote rol spelen. Laten we dan kijken of we niet alleen rijker, maar juist gelijker kunnen worden in Nederland. Dat is goed voor onze volksgezondheid, en daarmee ook voor de kosten die wij als gemeenschap samen dragen.

* Een paar dagen na ons gesprek bracht een groep experts dit voorstel naar buiten, weliswaar geformuleerd in de zorgen voor het kind.

Dit item is geschreven door Elsien van schrijverscollectief Kaf.